En un mundo interdependiente, abandonar la salud global no reduce costos ni riesgos: simplemente las pospone, las amplifica y las distribuye de forma más desigual.

Federico Tobar[1] e Sebastián Tobar[2]

       En 1816, mientras se preparaba para cruzar los Andes desde Mendoza para iniciar la campaña de liberación de Chile y Perú, el gobernador de Cuyo envió una carta a José de San Martín diciendo: “General, lo que pide es imposible”. A lo que el Libertador respondió: “…puede que lo sea, pero es esencial”.

El mismo razonamiento empleado por San Martín debería aplicarse hoy a la salud global. Precisamente porque las iniciativas multilaterales parecen imposibles, se vuelven cada vez más esenciales. En este artículo, sostenemos que abandonar el enfoque de salud global implicará un aumento de los costos de la promoción de la salud en un mundo donde la mayoría de los países en desarrollo tienen dificultades para financiar sus respuestas sanitarias.

El mismo razonamiento empleado por San Martín debería aplicarse hoy a la salud global. Precisamente porque las iniciativas multilaterales parecen imposibles, se vuelven cada vez más esenciales. En este artículo, sostenemos que abandonar el enfoque de salud global implicará un aumento de los costos de la promoción de la salud en un mundo donde la mayoría de los países en desarrollo tienen dificultades para financiar sus respuestas sanitarias.

El aleteo de una mariposa en Brasil puede crear tornados en Texas

Este fue el título de una conferencia impartida en 1972 por Edward Lorenz[3], pionero de la teoría del caos. El fenómeno, conocido desde entonces como el "efecto mariposa", marcó un punto de inflexión en la explicación de los sistemas complejos.

La construcción de la aldea global exigió explicaciones basadas en la interdependencia y la complejidad. Múltiples fenómenos, especialmente los de índole social, económica y política, están interconectados en sus causas y consecuencias. El desarrollo de un enfoque de salud global sigue este principio. Se puede definir como el conjunto de conocimientos destinados a optimizar y coordinar los esfuerzos para garantizar la salud de nuestro «casa común[4]». Propone un triángulo a partir del cual se pueden desarrollar sus contribuciones. En el vértice superior se encuentra la noción de bienes de salud pública, aquellos cuya producción beneficia a todos. En otro vértice se encuentra la idea de que el multilateralismo constituye la mejor organización para generar y promover estos bienes públicos. Finalmente, el tercer vértice representa el modus operandi, centrado en la cooperación como la vía ideal para producir bienes de salud pública globales.

El concepto de Bienes Públicos Globales (BPG) surgió de la economía y las relaciones internacionales para describir bienes cuyos beneficios se extienden a toda la humanidad y que ningún país puede proveer eficazmente por sí solo. En el ámbito de la salud, este concepto cobró gran importancia a partir de la década de 1990, especialmente con la expansión de la globalización, las pandemias y los debates en torno al acceso a los medicamentos. En salud global, el concepto se ha generalizado entre organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, destacando que los riesgos para la salud trascienden las fronteras, la protección de un país beneficia a otros y la cooperación internacional es indispensable. La idea fundamental de los bienes públicos globales en salud es que algunos problemas de salud no pueden resolverse exclusivamente dentro de las fronteras nacionales y requieren cooperación internacional, ya que sus beneficios —o riesgos— afectan a toda la humanidad.

Las mejores prácticas relacionadas con la salud tienen un carácter global: hoy, en un contexto de riesgos sanitarios internacionalizados, las enfermedades y sus determinantes trascienden las fronteras nacionales, y existen riesgos compartidos que requieren una acción colectiva más amplia, revisando la responsabilidad y las acciones de los países a nivel nacional. Ningún país puede garantizar el control de las pandemias por sí solo, como se demostró con la COVID-19, lo que hace necesario implementar una vigilancia sanitaria global más amplia, así como mecanismos más equitativos para el acceso a medicamentos o vacunas, como se observó con la epidemia mundial del VIH/SIDA y el acceso a los antirretrovirales, así como con la Pandemia de Covid-19, entre otros. De esta manera, el multilateralismo demuestra ser un mecanismo eficiente y legítimo para garantizar el derecho a la salud, coordinar las respuestas a los desafíos que afectan el estado de salud de la población y los sistemas de salud, compartir información y construir estándares comunes basados ​​en la evidencia científica y el consenso entre los países.

La cooperación[5] en materia de salud es el conjunto de acciones mediante las cuales los Estados, las organizaciones internacionales, las universidades, las instituciones científicas y las organizaciones sociales trabajan juntas para mejorar las condiciones de salud de las poblaciones, intercambiar conocimientos y abordar problemas de salud que superan las capacidades de un solo país.

Paralelamente a un giro hacia el realismo en las relaciones internacionales[6], el enfoque multilateral ha sido cada vez más cuestionado desde la última década del siglo XX. Esto comenzó con la expansión de los acuerdos comerciales bilaterales, que erosionan los principios de un sistema comercial global. Un segundo golpe al multilateralismo se produjo con la invasión rusa de Crimea en febrero de 2014[7], cuando la condena de la ONU resultó insuficiente para revertir la violación del derecho internacional.

Pero quizás el golpe más devastador para el enfoque global de bienes públicos ha impactado directamente al sector de la salud en medio de la peor pandemia de la historia de la humanidad. La pandemia de COVID-19 provocó 15 millones de muertes adicionales entre 2020 y 2021, causando un daño económico estimado de entre 12,5 y 14 billones de dólares estadounidenses a la economía mundial para 2024[8]. En este contexto, todos los esfuerzos del triángulo de la salud global, que llegaron incluso a crear una organización específica (COVAX) para promover el acceso mundial a las vacunas, fracasaron en su intento de evitar lo que en los debates de la ONU se denominó apartheid vacunal. Los países de altos ingresos administrarán 69 veces más dosis per cápita que los países de bajos ingresos[9]. Como ya hemos comentado en otros artículos[10], el COVAX[11] no ha demostrado ser un mecanismo adecuado para garantizar el acceso a la vacuna contra la pandemia a los Estados miembros. Su lentitud e ineficacia incluso han socavado la credibilidad y el prestigio de uno de los socios de este acuerdo de gobernanza, la Organización Mundial de la Salud.

Cubrir el sol con la mano.

La fragilidad de la arquitectura sanitaria mundial quedó expuesta una vez más recientemente con el brote de ébola en África Central. Un análisis de Bloomberg, publicado por el diario argentino Perfil, advierte que la menor implicación de Estados Unidos en la cooperación sanitaria internacional está generando importantes deficiencias en la vigilancia epidemiológica, la financiación y la capacidad de respuesta rápida ante brotes de enfermedades infecciosas[12]. El artículo demuestra cómo el debilitamiento de las agencias y los programas históricamente apoyados por Estados Unidos no solo afecta a los países directamente involucrados, sino que también incrementa el riesgo sistémico global, reforzando precisamente la lógica de interdependencia que sustenta el enfoque de la salud global. En otras palabras, la erosión de las políticas sanitarias multilaterales no elimina la interdependencia: simplemente hace que la gestión de las amenazas compartidas sea más desorganizada, desigual y arriesgada.

La preocupación no es solo epidemiológica, sino también fiscal. El Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud estimó que los recortes en la ayuda internacional para la vigilancia epidemiológica, la preparación ante pandemias y la respuesta a enfermedades infecciosas podrían revertir los avances logrados en más de dos décadas en el África subsahariana[13]. Reducir la financiación de los programas de detección precoz, los laboratorios y la formación de personal no elimina el riesgo para la salud; simplemente traslada sus costes a etapas posteriores, cuando los brotes ya se han propagado regional o mundialmente y requieren respuestas mucho más costosas. En el ámbito de la salud global, la prevención representa una inversión colectiva de coste relativamente bajo en comparación con el enorme coste económico de la inacción.

La paradoja contemporánea reside en que los Estados parecen estar abandonando sus propios instrumentos de cooperación precisamente en el momento histórico en que la interdependencia en el ámbito de la salud alcanza su punto álgido. El cambio climático, la migración, la rápida urbanización y la propagación de enfermedades zoonóticas aumentan la probabilidad de nuevas emergencias transnacionales. Sin embargo, en lugar de fortalecer las instituciones multilaterales capaces de gestionar los riesgos compartidos, muchas grandes potencias están reduciendo la financiación, fragmentando los mecanismos de coordinación y priorizando las respuestas nacionales a corto plazo. El resultado probable no es un mundo menos interdependiente, sino uno más vulnerable.

La salud global es uno de los ejemplos más claros de bienes públicos cuya provisión depende de la cooperación entre Estados. Sin embargo, el sistema internacional parece estar avanzando precisamente en la dirección opuesta: fragmentación política, debilitamiento institucional y disminución de la financiación colectiva. La paradoja reside en que, cuanto más interdependiente se vuelve el mundo, más insuficientes e ineficacez resultan las respuestas puramente nacionales.

Como intuyó San Martín al enfrentarse a una tarea aparentemente imposible como cruzar la Cordillera de los Andes y liberar Chile y Perú, existen objetivos históricos cuya dificultad no disminuye su necesidad, sino que los hace aún más urgentes. En un escenario marcado por pandemias, zoonosis emergentes, cambio climático y movilidad global, abandonar la salud global no reducirá los riesgos ni los costos. Simplemente provocará que lleguen más tarde, con mayor intensidad y de forma más desigual.